2018年4月10日凌晨3时20分许,位于黄埔区科学城科珠路202号的泽鸿(广州)电子科技有限公司四楼抛光车间内的九槽全自动抛光超声清洗机发生一起机械伤害事故,造成现场一名维修工人贺江头部被挤压,报120急救中心后送至中山三院岭南医院抢救无效,于2018年4月16日21时20分死亡。
一、事故基本信息
(一)事故基本情况。
1.事故发生时间:2018年4月10日凌晨3时20分许
2.事故地点:广州市黄埔区科学城科珠路202号
3.事故类别:机械伤害
4.伤亡情况:死亡1人
5.事故等级:一般事故
(二)事故单位基本情况。
1.事故单位
单位名称:泽鸿(广州)电子科技有限公司(以下简称泽鸿电子公司)
地 址:广州市黄埔区科学城科珠路202号
法定代表人:林育申
经济类型:有限责任公司(外国法人独资)
统一社会信用代码:91440116783764671N
国民经济行业:计算机、通信和其他电子设备制造业
2.事故相关单位
单位名称:广州昌兴人力资源有限公司(以下简称昌兴公司)
地 址:广州市天河区新塘西约大路1号3房
法定代表人:吴文霞
经济类型:有限责任公司
统一社会信用代码:91440101321012571U
经营范围:商务服务业
(三)
事故相关人员基本情况。
1.泽鸿电子公司
刘雄华:男,46岁,泽鸿电子公司安全经理,公司日常主要负责人,泽鸿公司法定代表人委托人。
陈仁鸿:男,45岁,泽鸿电子公司管理部经理。
罗子杰:男,36岁,泽鸿电子公司设备经理。
曹华:男,48岁,泽鸿电子公司安全课长。
黄桂才:男,40岁,泽鸿电子公司设备课课长。
潘鑫:男,39岁,泽鸿电子公司四楼车间生产主管。
龚达谦:男,27岁,泽鸿电子公司四楼生产线线长。
吴雄壮:男,27岁,泽鸿电子公司抛光机生产线员工。
吉古约呷:男,22岁,泽鸿电子公司抛光房生产工。
2.昌兴公司
贺永锋:男,55岁,昌兴人力法人代表委托人,公司主要负责人、实际负责人。
二、事故发生经过和应急处置情况
(一)事故发生详细经过。
2018年4月10日凌晨3时20分许,泽鸿电子公司四楼抛光车间内的九槽全自动抛光超声清洗机出现故障,生产线线长龚达谦通知维修部的贺江过来进行维修,3时40分许,贺江到达现场,从玻璃观察窗进入设备内部对清洗机第四槽的气动提升装置气缸进行调整,在没有切断电源、压缩空气气源并停机的情况下,维修工人贺江的脖子下颚部位被机器上部的气动提升装置导柱顶住,并卡在清洗机顶板下方。抛光机操作工吴雄壮上厕所回来看见情况后,立即通知伤者同部门的同事上四楼,维修人员把机器设备拆卸将伤者救下,该公司安全课长曹华拨打120急救电话,急救人员将伤者送至中山三院岭南医院进行抢救,经抢救无效于2018年4月16日21时20分死亡。
(二)事故发生后的应急处置措施。
接报后,黄埔区公安分局、黄埔区安全生产监督管理局、联和街道办事处等相关部门均在第一时间派人赴事故现场进行了现场调查,要求泽鸿电子公司、昌兴公司做好事故善后工作,配合做好事故调查并要求事故发生车间立即停工进行安全生产隐患大排查。4月20日,经双方协商,泽鸿电子公司与死者家属达成了赔偿协议。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)伤亡情况。
人员伤亡情况:死亡 1人、重伤 0 人、轻伤 0 人
“4.10”事故伤亡情况表
姓名
| 性别
| 年龄
| 文化程度
| 用工
形式
| 工种
| 本工种工龄
| 伤害部位
| 安全教育情况
| 损失
工作日
| 伤亡
原因
| 备注
|
贺江
| 男
| 26
| 大专
| 劳务工
| 维修工
| 4月
| 头部
| 书面
| 6000日
| 机械伤害
|
|
(二)直接经济损失。
死者善后赔偿672080元,一次性工亡补助金727920元,合计人民币140万元。
四、事故调查情况
(一)九槽全自动抛光超声清洗机基本情况。
事发机器设备是九槽全自动抛光超声清洗机,生产厂家是东莞市黄江东联机械设备制造厂,该机器是根据泽鸿电子公司车间现场情况及所生产的产品的工艺要求而进行改装的。该设备位于厂区四楼抛光车间内,一共设置9个槽体,从南往北依次分别是酸洗槽、酸洗槽、水槽、水槽、水槽、水槽、抗氧化槽、水槽、水槽;用于对热管进行清洗做抗氧化加工处理。清洗机安装调试后,是由泽鸿电子公司组织员工进行验收。
(二)事故现场勘察情况。
4月11上午,执法人员同三名专家在泽鸿电子公司安全课长曹华的陪同下,对事故现场进行了勘验,并制作了勘验笔录(穗埔)安监勘〔2018〕A007号,拍摄了现场照片。现场勘查情况如下:
1、清洗机的第三槽槽边放有救援时已拆卸的固定气缸螺栓,第四槽位置气缸提升装置已拆下置于水槽中。
2、清洗机玻璃观察窗无联锁装置。
3、气缸提升装置行程约40cm。气缸提升装置导柱上部与清洗机顶部板间距约10cm。
(三)九槽全自动抛光超声清洗机和专家意见情况。
事故发生后,由3名专家组成专家组对该九槽全自动抛光超声清洗机进行了全面检查,形成了专家意见。(见附件)
(四)事故示意图。
(五)安全管理架构情况。
1.泽鸿电子公司法定代表人是林育申,总经理是张志辉,公司员工500人。企业管理者代表是刘雄华,他直接负责泽鸿电子公司的全部工作。公司没有设置专门的安全生产管理机构,公司只配置了1名专职的安全生产管理人员。
2.昌兴公司法定代表人是吴文霞,公司有 5人,由于昌兴公司为劳务派遣单位,该公司没有设置专门的安全生产管理机构,没有设置专职的安全生产管理人员。
(六)安全生产管理制度及安全操作规程情况。
泽鸿电子公司制定了《抛光机生产线安全操作规程》、《生产线安全教育训练表》、《九槽全自动抛光清洗机操作规程》、《社会责任组织结构图》、《安全职责及安全生产管理制度汇编》,但未能有效落实,没有制定安全生产事故隐患排查治理制度。
(七)安全生产协议情况。
昌兴公司与泽鸿电子公司签订了《劳务外包合同》,合同中约定了双方安全生产方面的权利和义务。
(八)安全生产管理履职情况。
1.泽鸿电子公司未严格落实安全生产责任制,未严格执行公司制定的安全生产规章制度和操作规程,对公司员工的三级安全培训教育落实不到位。
2.昌兴公司制定了公司的安全生产责任制,制定了安全生产规章制度和《员工手册》,在与死者贺江的合同中约定了双方的权利和义务,对死者贺江进行了相关的岗前培训教育并考核成绩为及格。
五、事故原因分析
(一)直接原因。
贺江在没有切断电源、压缩空气气源并停机的情况下,打开抛光机的玻璃观察窗进入设备内部调整清洗机第四槽的气动提升装置气缸。因气动装置感应“启动提升”,贺江的头部被卡在清洗机上面的气动提升装置导柱顶住与清洗剂顶板之间,导致贺江的颅脑受伤。
(二)间接原因。
1.清洗机内部属于危险区域,玻璃观察窗没有设置联锁装置,人员进入危险区域时,机器没有停止运行。不符合《机械电气安全机械电气设备第1部分:通用技术条件》(GB5226.1-2008) 第9.3条有关联锁保护的规定。
2.生产经营单位未开展岗位危险源风险辨识,现场作业指导书未能识别清洗机生产过程和检维修作业的安全风险。清洗机现场未设置“设备运行中,禁止人员入内”、“注意安全”、“当心机械伤人”等安全警示标志。
3.生产经营单位对从业人员安全培训教育不到位,未能保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,知悉自身在安全生产方面的权利和义务,作业人员安全知识和安全技能不足,安全意识淡薄。
4.维修工贺江缺乏安全生产知识,违反公司管理规定,对维修作业存在的安全风险认识不足,自我安全防范意识不强。
(三)事故性质认定。
综上所述,本次事故是一起作业人员违反操作规程,生产经营单位安全管理不到位导致的生产安全责任事故。
六、事故责任认定和对责任者的处理意见
为深刻吸取事故教训,严肃追究相关责任单位和责任人的责任,教育有关人员,提高安全管理意识,防止同类事故再次发生,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定,本着实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则,对事故责任单位和负责人提出如下处理意见:
(一)泽鸿电子公司。
依据《中华人民共和国安全生产法》第三十二条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志。”第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;……”、《机械电气安全 机械电气设备第1部分:通用技术条件》(GB5226.1-2008)第9.3条第四款“所有接触器、继电器和机械控制单元的其他控制器件同时动作会带来危险时(如起动相反运动),应进行联锁防止不正确的工作。”、以及联锁保护的规定“购买并使用本质安全度不高的设备,清洗机内部属于危险区域,玻璃观察窗没有设置联锁装置,人员进入危险区域时,机器没有停止运行。”的规定,泽鸿电子公司未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设备上,设置明显的安全警示标志,未教育督促本单位从业人员严格执行规章制度和操作规程,未在四槽冲洗机玻璃观察窗设置联锁装置的行为违反了上述法律、国家强制标准,对事故的发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;”的规定,应给予泽鸿电子公司法律规定的行政处罚。建议该处罚由黄埔区安全生产监督管理局组织实施。
(二)刘雄华。
依据《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患……”的规定,刘雄华作为泽鸿电子公司的主要负责人,未督促、检查本公司安全生产工作,对作业人员违反清洗机操作规程,公司违反相关国家强制标准的行为未能检查督促到位,违反了上述法律法规及国家标准,对事故的发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款……”的规定,应给予刘雄华法律规定的行政处罚。建议该处罚由黄埔区安全生产监督管理局组织实施。
(三)贺江。
依据《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,……”、《生产设备安全卫生设计总则》(GB5083-1999)第5.10.2“需要进行检查和维修的部位,必须能处于安全状态,需要定期更换的部件,必须保证其装配和拆卸没有危险。”、泽鸿电子公司《生产岗位安全操作规范》“开机前,必须全面检查设备有无异常……在紧急情况下,应按有关规程采取果断措施或立即停车。”的规定,导致了自身的伤亡,在本次事故中应负直接责任。鉴于贺江本人已在事故中死亡,建议不再追究其责任。
(四)
罗子杰。
依据《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:……(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议”、以及泽鸿电子公司《安全生产责任制度》第三条“各部门负责人为本部门的安全生产责任人,负责本部门的安全生产和安全教育工作,贯彻落实公司安全生产制度……,确保安全生产工作的顺利开展。”,罗子杰作为泽鸿电子公司设备部门的直接责任人,未组织督促检查本单位的安全生产状况,未及时排查公司长期存在九槽全自动抛光超声清洗机的安全隐患的行为违反了上述法律法规的规定,对事故的发生负有责任。建议泽鸿电子公司根据公司的安全生产规章制度对其作出处理,处理结果书面报黄埔区安全生产监督监管局。
七、
事故防范和整改措施
1.泽鸿电子公司要深刻吸取本次事故的教训,向公司所有作业人员通报本次事故。对本次事故发生负有责任的人员要给予批评教育,并按公司内部管理制度作出相应处理。
2.
泽鸿电子公司应严格依法落实安全生产主体责任,建立健全安全生产事故隐患排查治理制度,按规定配备安全生产管理机构和安全生产管理人员,细化岗位安全管理职责。
3.
泽鸿电子公司应严格按照国家标准对公司所有机器设备及安全设施进行检测和改善,从本质上确保安全,并对公司进行全面的安全现状评估,采取管理和技术措施控制事故风险,彻底消除安全隐患。
4.
泽鸿电子公司应加强对作业人员的安全生产培训教育,杜绝违章冒险作业、违反安全制度等违规行为,提高作业人员的安全意识,防止类似事故的发生。