2018年8月12日10时50分许,位于我区九龙镇九龙大道西223号的广州康耐登家居用品有限公司厂内,由广州盛璟环保工程有限公司承包的中央除尘系统安装工程发生一起高处坠落事故,造成现场一名安装工人饶绍兴从厂区安装房顶坠落至厂区内,经现场抢救无效死亡。
一、事故基本信息
(一)事故基本情况
1.事故发生时间:2018年8月12日10时50分许
2.事故地点:广州市黄埔区九龙镇九龙大道西223号
3.事故类别:高处坠落
4.伤亡情况:死亡1人
5.事故等级:一般事故
(二)事故单位基本情况
1.事故单位
单位名称:广州盛璟环保工程有限公司(以下简称盛璟公司)
住所:广州市番禺区沙头街莲湖村南庄路10号
法定代表人姓名:胡伯东
公司类型:有限责任公司
统一社会信用代码:9144011357601777XE
2.事故相关单位
单位名称:广州康耐登家居用品有限公司(以下简称康耐登公司)
住所:广州黄埔区九龙镇镇龙村竹园社
代表人姓名:刘用
公司类型:有限责任公司(中外合资)
统一社会信用代码:9144010174188742X8
经营范围:家具制造业。
(三)事故相关人员基本情况
胡伯东:男,46岁,盛璟公司法定代表人。
张朝强:男,26岁,盛璟公司技术员、设计师,中央除尘系统安装工程的实际负责人、发包合同的委托代理人。
蒙少张:男,37岁,中央除尘系统安装工程的实际承揽人、现场指挥。
李向阳:男,40岁,盛璟公司聘请的临时安装工。
张世滔:男,29岁,盛璟公司聘请的临时安装工。
饶绍兴:男,29岁,盛璟公司聘请的临时安装工,事故死者。
冯勇:男,34岁,康耐登公司安全主任。
徐国军:男,39岁,康耐登公司机电主任、施工现场负责人。
冯喜德:男,43岁,汽车起重机司机。
二、事故发生经过和应急处置情况
(一)事故发生详细经过
2018年8月12日10时50分许,位于我区九龙镇九龙大道西223号的广州康耐登家居用品有限公司厂内,由广州盛璟环保工程有限公司承包的中央除尘系统安装工程发生一起高处坠落事故。8月12日上午8时许,蒙少张、张世滔、李向阳、饶绍兴4人在康耐登公司1#车间东边入口处安装中央除尘系统设备。首先,蒙少张与饶绍兴两人通过吊机提升至该厂房屋顶,准备安装除尘烟囱,吊机将2人吊至厂房房顶后,再把吊臂降下来,准备把烟囱吊至原先约定的位置;其次,站在地面的李向阳、张世滔开始指挥吊车吊烟囱,烟囱立起来后,烟囱上端距离厂房边约1米,距离太远,无法与中央除尘系统的主机对接,吊车只能把烟囱放下,打算重新再吊一次;最后,就在烟囱下放来过程中,饶绍兴走到距离厂房边缘13.5米处,踩破厂房屋顶的采光瓦,从约9米的高处坠落至1#车间地面,经抢救无效当场死亡。
(二)事故发生后的应急处置措施
接报后,广州市黄埔区公安分局、广州黄埔区安全生产监督管理局、九龙镇政府等相关部门均在接报后第一时间派人赶赴事故现场进行了善后协调与处置,要求盛璟公司、康耐登公司做好事故善后工作,配合做好事故调查,工程立即停工进行安全生产隐患排查。经协商,盛璟公司与死者家属达成了书面协议,赔偿饶绍兴家属人民币120万元。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)伤亡情况
人员伤亡情况:死亡 1人、重伤 0 人、轻伤 0 人
姓名
| 性别
| 年龄
| 文化
程度
| 用工
形式
| 工种
| 级别
| 本工种
工龄
| 安全教育
情况
|
饶绍兴
| 男
| 29
| 初中
| 临时工
| 安装工
| --
| --
| 无
|
伤害部位
| 受伤性质
| 损失工作日
| 伤 害 程 度
| 备 注
| ||||
头部
| 高处坠落
| 6000
| 死亡
| 无
|
(二)直接经济损失
死者善后赔偿人民币120万元。
四、事故调查情况
(一)中央除尘系统安装工程基本情况
中央除尘系统安装工程位于我区九龙镇九龙大道西223号的广州康耐登家居用品有限公司1#生产车间,发包单位是康耐登公司,承包单位是盛璟公司,工程内容是将中央除尘系统安装在康耐登公司1#厂区入口上方处,合同工期9天,工程总价23.5万元。
(二)中央除尘系统安装工序情况
中央除尘系统由下箱体、上箱体、进出风管、风机加烟囱管4个部分组成,除尘系统所需要用到的材料全部是由盛璟公司通过汽车运输到康耐登公司1#厂房旁边,再由蒙少张等4名工人按照设计图纸现场拼装好后,用汽车起重机吊装中央除尘系统安装。事故发生在吊车吊起烟囱后,发现烟囱远离风机安装口,无法安装,需要重新吊装的操作过程中。
(三)安全生产协议情况
康耐登公司(甲方)与盛璟公司(乙方)签订有《安全协议书》,合同中约定了“在乙方进入甲方工作期间,因乙方人员直接责任或因乙方对作业现场管理不善等原因,发生生产安全事故、火灾事故、治安案件及刑事案件的,由乙方承担全部责任,交由政府有关部门处理。对造成甲方及第三方人员伤亡、财产损失的,乙方承担由此给甲方及第三方造成的全部损失。……”
(四)事故现场勘察情况
8月13日,执法人员在康耐登公司设备部主任徐国军的陪同下,对事故现场进行了勘验,并制作了勘验笔录(穗埔)安监勘〔2018〕A012号,拍摄了现场照片。事发地点在康耐登公司的1#号厂房入口处,厂房建造于2002年,厂房长225米,宽55米。厂房房顶12800平方米,房顶每隔13.5米有80厘米宽的玻璃纤维采光瓦,当时安装工人蒙少张和饶绍兴正在1#厂房上方施工作业。饶绍兴来到离厂房边缘13.5米处的采光瓦上方,踩破了采光瓦, 饶绍兴从9米高的厂房顶部坠落至厂房内部,当场死亡。
(五)事故示意图
(六)安全管理架构情况
1.康耐登公司董事长是刘用,公司员工500人,冯勇是公司专职的安全生产管理人员,公司设置了安全生产管理委员会,由各部门的负责人兼职各部门的安全生产管理人员。
2.盛璟公司法定代表人是胡伯东,公司有18人,未设置专门的安全生产管理机构,未设置兼职或专职的安全生产管理人员。
(七)安全生产协议和统一协调管理情况
康耐登公司制定了《安全协议书》规定了“甲方安全管理部门负责对《合同》中有关乙方工作区域、工作内容、安全管理职责等内容进行核对确认,并根据《合同》为乙方办理入厂手续。未签订合同或合同约定不明确的,安全管理部门有权拒绝为乙方办理入厂手续;甲方有权对乙方的工作区域、工作内容进行安全监督和检查,对检查发现的安全隐患,甲方有权下发《隐患整改通知单》,责令乙方进行整改。对重大安全隐患整改不力的,甲方有权暂停乙方的工作。”
盛璟公司未制定安全生产管理制度,未设置安全生产管理机构,未配备专职或兼职的安全生产管理人员,未派出该工程的现场安全管理人员,只制定了中央除尘系统技术方案,但是没有制定具体的施工安装方案和安全操作规程。
(八)劳动防护用品的使用情况
根据现场勘查和询问相关人员,蒙少张,饶绍兴均未系挂安全带,未佩戴安全帽等劳动防护用品。
(九)安全培训教育情况
康耐登公司对盛璟公司入厂施工工人饶绍兴、蒙少张、张世滔、李向阳进行过安全培训教育和安全技术交底;盛璟公司未对本公司施工人员进行安全培训教育和安全技术交底;蒙少张未对饶绍兴、张世滔、李向阳进行过安全培训教育。
(十)安全生产管理履职情况
1.康耐登公司落实了安全生产责任制,制定了安全生产的规章制度和操作规范,派出了徐国军、冯勇负责该工程的安全生产管理工作,但徐国军、冯勇未能及时排查生产安全事故隐患,未能及时制止违反操作规程的行为。
2.盛璟公司未制定公司的安全生产责任制,未制定安全生产规章制度和操作规程,未对公司员工进行安全培训教育,施工现场未派出专职的安全生产管理人员,并将工程发包给不具备施工资质的个人。
(十一)汽车起重机及操作情况
事故中吊装作业使用的汽车起重机车牌号是粤AC319,车辆类型是徐工牌重型非载货专项作业车,车主是谭仕英,驾驶操作人员是冯喜德,车辆及司机均提供了有效资质。事故发生前,冯喜德违规使用该汽车起重机将蒙少张、 饶绍兴从地面吊运到了9米高的1#厂房屋顶。
五、事故原因分析
(一)直接原因
安装工饶绍兴在康耐登公司厂房屋顶高处作业过程中踩破了1#厂房屋顶的采光瓦,导致从厂房屋顶处坠落地面致死。
(二)间接原因
1、盛璟公司施工过程未落实安全生产主体责任,未制定现场施工方案,未实施施工安全管理。
2、盛璟公司未对施工作业人员进行安全技术交底和安全教育培训,未为施工人员提供高处作业相关的安全防护用品。
3、盛璟公司未对施工作业人员进行安全技术交底和安全教育培训,未为施工人员提供高处作业相关的安全防护用品。
(三)事故性质认定
综上所述,本次事故是一起作业人员违反操作规程,生产经营单位安全管理不到位导致的生产安全责任事故。
六、事故责任认定和对责任者的处理意见
为深刻吸取事故教训,严肃追究相关责任单位和责任人的责任,教育有关人员,提高安全管理意识,防止同类事故再次发生,依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定,本着实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则,对事故责任单位和责任人提出如下处理意见:
(一)盛璟公司
依据《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”、第四十六条 第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”以及《J80—2016建筑施工高处作业安全技术规范》条款3.0.3,高处作业施工前,对作业人员进行安全技术交底培训,并应配备高处作业防护用品。”的规定, 盛璟公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,将工程发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的蒙少张,未对作业人员进行安全技术交底,未为作业人员配备高处作业防护用品的行为违反了上述法律、国家标准,对事故的发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门给予法律规定的行政处罚。建议该处罚由广州市黄埔区安全生产监督管理局组织实施。
(二)饶绍兴
依据《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定,饶绍兴作为盛璟公司安装工人,未正确佩戴和使用劳动防护用品,违反了上述法律,对事故的发生负有责任。但鉴于饶绍兴已经死亡,建议不再追究其责任。
(三)蒙少张
依据《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责 ……(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”、《J80—2016建筑施工高处作业安全技术规范》条款3.0.3,高处作业施工前,对作业人员进行安全技术交底培训,并应配备高处作业防护用品。”;以及广州盛璟环保工程有限公司与蒙少张签订的《安装工程承包合同》第九项 安全条款 2、人员进场必须做好安全教育工作,及时做好书面安全交底及安全措施工作,严格按照现行的有关安全操作规程施工,执行业主方和工地有关安全生制度(处罚标准)……7、特殊工种施工人员必须持有效证件上岗,如电焊工等。高空作业需依规佩戴安全绳、安全帽……”的规定,蒙少张作为该中央除尘系统安装工程的实际承揽人、现场指挥人、现场安全管理人员,存在违章指挥的行为,在高空作业施工前,未对作业人员进行安全技术交底培训,未为作业人员配备高处作业劳动防护用品的行为,违反了上述法律、国家标准和《安装工程承包合同》管理规定,对事故的发生负有责任。
依据《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定(一)》第八条“在生产、作业中违反有关安全管理的规定,涉嫌下列情况之一的,应予立案追诉:(一)造成死亡1人以上,或者重伤3人以上的……”以及《关于查处安全生产违法犯罪工作中协调配合的暂行规定》的规定,蒙少张违反国家标准相关安全管理要求,导致一人死亡的安全生产事故发生行为涉嫌重大责任事故罪,建议移送广州市黄埔区分局调查处理。
(四)张朝强
依据《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责 ……(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”的规定,张朝强作为盛璟公司股东之一,中央除尘系统安装工程项目的实际负责人,发包合同的委托代理人,未检查本项目的安全生产状况,未及时排查生产安全事故隐患,未及时纠正冒险作业,在承接到康耐登公司的中央除尘系统安装工程后,将安装工程发包给不具备施工资质、安全生产条件的个人,在安装工人施工过程中,未对作业人员进行安全技术交底培训,未为作业人员配备高处作业劳动防护用品,未委派专人到现场进行高处作业、起重作业的监督管理的行为,违反了上述国家法律规定,对事故的发生负有责任。
依据《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定(一)》第八条“在生产、作业中违反有关安全管理的规定,涉嫌下列情况之一的,应予立案追诉:(一)造成死亡1人以上,或者重伤3人以上的……”以及《关于查处安全生产违法犯罪工作中协调配合的暂行规定》的规定,张朝强违反国家标准相关安全管理要求,导致一人死亡的安全生产事故发生行为涉嫌重大责任事故罪,建议移送广州市黄埔区分局调查处理。
(五)胡伯东
依据《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;……(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患……”的规定,胡伯东作为盛璟公司的法定代表人、公司主要负责人,存在未建立公司安全生产责任制,未组织制定公司安全生产规章制度和安全操作规程,未督促、检查本公司安全生产工作,对作业人员没有配备安全带的违规行为未能检查督促到位,将中央除尘系统安装工程发包给不具备资质的个人蒙少张的行为,违反了上述法律规定,对事故的发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款……”的规定,应给予胡伯东法律规定的行政处罚。建议该处罚由广州市黄埔区安全生产监督管理局组织实施。
(六)冯喜德
依据《起重机械安全规程》“5.1.2 安全技术要求,5.1.2.1 有下述情况之一时,司机不应进行操作:d.被吊物体上有人或浮置物”的规定,冯喜德作为具备特种作业资质(Q8)的汽车起重机的操作人员,明知汽车起重机不允许吊运人员,违规操作汽车起重机吊运人员,违反了上述国家标准,应给予法律规定的行政处罚,建议由区质监局依职权作出处理。
(七)冯勇
依据《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责 ……(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定,冯勇作为康耐登公司的安全生产管理人员,未检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业的行为违反了上述法律规定,对事故的发生负有责任。
建议康耐登公司根据公司相关管理规定作出处理,并将处理结果书面上报广州市黄埔区(广州开发区)安全生产监督管理局。
(八)徐国军
依据《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责 ……(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定,徐国军作为康耐登公司机电主任、施工现场负责人,未能在施工现场进行制止和纠正违章指挥;未能及时制止安装工人冒险作业、违反操作规程的行为,违反了上述法律规定,对事故的发生负有责任。
建议康耐登公司根据公司相关管理规定作出处理,并将处理结果书面上报广州市黄埔区(广州开发区)安全生产监督管理局。
七、事故防范和整改措施
盛璟公司
1.严格按照法律法规落实企业安全生产主体责任,制定安全生产规章制度和操作规程,加强安全生产培训教育,从根本上保证企业具备安全生产条件。
2.按规定配备安全生产管理人员,遵守好发包单位制定的相关安全生产管理制度和操作规程的要求,细化岗位安全管理规定,杜绝违章冒险作业、违反劳动纪律等违规行为,消除安全隐患,防止类似事故的发生。
3.应严格履行发包单位安全生产主体责任,督促承包单位严格落实安全生产主体责任,加强对管理人员、外来作业人员的安全教育培训,加强对施工现场的安全管理,及时发现并制止施工人员的违章行为。